Gereksiz stentlere dikkat!

0 0 0000 00:00 tsi
Stentle tedavideki son araştırmaları Milliyet'e değerlendiren Cleveland Clinic Kardiyoloji Bölümü Bşk. Yrd.Prof. Dr. Murat Tuzcu, 'Hastalar dünyanın her yerinde gereksiz yere stent ya da baypasa sevk ediliyor' diyor

Damar tıkanıklıklarının tedavisinde uygulanan yöntemlerden anjiyoplasti, stent ve baypas ameliyatı, yapılan yeni araştırmalarla gerek bilim dünyasının gerekse hastaların sürekli olarak gündeminde. Stentlerin ve baypas ameliyatının gereksiz veya gereğinden fazla uygulandığı yönündeki tartışmalar zaman zaman gündeme gelirken, bu yöntemlerin kimlere hangi şartlarda uygulanacağı konusunda da farklı görüşler ortaya çıkıyor.

Damar tıkanıklıklarında kullanılan tedavi yöntemleri ve uygulanma kriterlerini, dünyanın en önemli referans kalp merkezlerinden biri olan Cleveland Clinic Kardiyoloji Bölümü Başkan Yardımcısı Prof. Dr. Murat Tuzcu, Milliyet'e anlattı. Prof. Dr. Tuzcu, stentler konusunda madalyonun her iki yüzünü de ayrıntılarıyla değerlendirdi.

1995'te artış yaşandı

Stentler hakkında her geçen gün yeni bilgilere ulaşılıyor. Bugün için stentlerin tedavideki önemi nedir?

- Stentlerin şöyle bir gelişimi var. Daralmış ya da tıkanmış damarların beslediği yerlere yeniden kan getirmek amacıyla kullanılan balon anjiyoplasti, ilk kez 1977'de uygulandı. Ondan önce baypas yapılıyordu. Balonla damar açma büyük bir heyecan yarattı. Fakat bu tedavi, ameliyattan çok daha basit olsa da yüzde 30 - 50 hastada ciddi yeniden daralmalar ve bir daha müdahale etme gereği ortaya çıktı. Bunun için 1990'lara kadar bu genel balon stratejisine ek olarak acaba başka türlü aletler kullanabilir miyiz düşüncesiyle birçok yol denendi.

1980'lerin sonunda katıldığım stentle ilgili çalışmalarda stent uygulandıktan sonra yüzde 20 oranında pıhtıyla tıkanma oluşuyordu. Daha sonra stent yerleştirerek ve sonraki tedaviyi geliştirerek bu problemin hemen hemen ortadan kalktığını gördük. 1995'lerden sonra stentleri yaygın olarak güvenli bir biçimde koymaya başladık.

Tıpta nasıl bir çığır açtı stentler?

- Sadece balon işleminden sonraki 24 - 48 saat içinde görülen, damarın aniden kapanıp kalp krizi geçirme riski hemen hemen ortadan kaldırıldı. 100 hastadan 2'sinin 3'ünün mecburen acil ameliyata gittiği durum ortadan kalktı. Acil ameliyat oranı yüzde 1'in altına indi. Yeniden daralma riski de neredeyse yarı yarıya azaldı. Hastaların 6 ay içinde sadece yüzde 20'sinde yeniden müdahaleye gerek oluyordu.

Küçük bir problemi çözüyor

1994 - 95'te, stentlerin balon anjiyoplastiye göre daha güvenli olduğu, yeniden daralmanın azaldığı bilimsel çalışmalarla çok açık bir şekilde gösterildi. Ondan sonra stentlerin kullanımında artış oldu. Tabii araştırmalar da devam etti. Sadece stentle meselelerin çözülemeyeceği gündeme geldi.

Neydi bunu düşündüren?

- 1990'ların ortasından sonra giderek artan stent takılması sırasında yine de gördük ki, 5 - 6 hastadan biri yeniden daralmayla geri geliyor. Çoğu zaman stent içinin daralması 3 ay içinde başlıyor. 9 ay içinde olmazsa yeniden daralma görülmüyor.

Daha da önemlisi, stentler küçücük bir alandaki problemi çözüyor. Stent taktığınız hastada, ileride yeni tıkanıklıklara ve kalp krizlerinin tohumları - irili ufaklı darlıklar - kalbi besleyen damarların birçok yerinde var.

Kalp kriziyle hastaneye gelmiş veya kalp krizi tehdidi olan "akut koroner sendrom" tanısı konmuş bir hastanın stentlerden gördüğü yarar çok büyük. Buna karşılık yukarıdaki özellikleri taşımayan hastalarda stentler göğüs ağrısını gideriyor, lakin ne kalp krizi riskini ne de kalpten ölüm riskini azaltıyor. Bu söylediklerimin çoğu baypas ameliyatı için de geçerli.

İlaçlı stentlere coşku azaldı

Günümüzde ağırlıklı olarak ilaç kaplı stentler tercih ediliyor. Nedir farkları?

- Çalışmalar ilaçsız stentlerin tekrar tıkanma ihtimalini yüzde 10'ların altına düşürdüğünü gösterdi. Hatta bazı çalışmalar yüzde 3 - 5 gibi rakamlar ortaya koydu. Büyük bir heyecan yarattı. Bu heyecanla dünyada bugüne kadar yaklaşık 6 milyon kadar stent takıldı.

Ancak son 2 yıldır ender de olsa ciddi sonuçlar doğuran bir komplikasyon, ilaçlı stentlere olan coşkuyu azalttı. Bu, stentin içinde oluşan pıhtının damarı birden tıkamasının yarattığı büyük kalp krizleriydi. Bu durum yılda 200 kişiden birinde ancak görülüyor. Ama bunun stent takıldıktan bazen 2 - 3 sene sonra olabildiğini görünce büyük bir endişe doğdu.

İlaçsız stentlere baktığımızda birinci aydan sonra pıhtı oluşması hemen hemen yok gibi. Ama onlarda da yüzde 15 - 20 yeniden tıkanma riski var. Bin hastayı alıp da 500'üne ilaçsız stent, 500'üne ilaçlı stent koyduğunuz zaman ölümle kalp krizi açısından uzun vadede fark var mı, yok mu tartışması var. İlaç kaplı stentlerde pıhtı riskinin daha fazla olduğunu herkes kabul ediyor. Ama ilaçsız stentlerde de yeniden daralmanın fazla olduğu biliniyor.

ABD'de stent özeleştirisi başladı

Henüz cevaplanmamış soru şu; acaba hastalara erken dönemde ilaçlı stentlerle sağladığımız yararı uzun vadede çıkan komplikasyonlarla mı ödüyoruz? Bunun için şimdi ABD ve Avrupa'da çok önemli bir özeleştiri var. Milyonlarca stent koyduk, ama çok az insanı dikkatli bir şekilde takip edebilmişiz.

İkisinden birinin tercih edilmesinde en önemli kriterler nedir?

- Eğer bir damarın çapı 3,5 milimetrenin üstündeyse iki stent grubu arasında yeniden daralma açısından fark yok. Eğer çok sayıda stent koymanızı gerektiren bir durum varsa özellikle büyük damarların çatallanma yerlerinde iki stent kullanmak gerekiyorsa ilaçsız stent kullanmakta yarar var.

Eğer hastanın birkaç ay sonra kan sulandırıcı ilacını kesmesi gerektirecek bir ameliyat ya da tedavi olması gerekiyorsa veya maddi nedenlerle stent sonrası mutlaka uzun süre alması gereken ilaçları alamayacaksa o zaman ilaçsız stent kullanmak lazım. Akut enfarktüs olanlarda da çıplak stent kullanma taraftarıyız.

Önce ilaç tedavisi

Kimlere stent, kimlere baypas uygulanmalı?

- Stentlerle baypas arasında başa baş yapılmış çalışma sayısı az ve hasta sayısı düşük. Doğrusunu söylemek gerekirse birçok hastayı stent veya baypasa göndermeden çok yoğun bir tıbbi tedavi dediğimiz ilaç ve hayat tarzı değişikliğiyle aynı başarıyla tedavi edebiliyoruz. Geçirilmiş kalp krizleriyle kalp zayıflamışsa ve üç büyük damar grubunda ağır darlıkları varsa özellikle çatallanmada, sol ana koronerde darlık varsa bunlara ek olarak da şeker hastalığı varsa o zaman ameliyat olmasında yarar var.

Sizin merkezinizde stent, baypas oranları nasıl?

- Mutlaka mekanik tedavi yapmamız gereken grup içinde hem stent hem de baypas yapılabilecek kesimin oranı yüzde 30. Geri kalan hastaların yüzde 30'una baypas cerrahisi yapılıyorsa yüzde 30'una da stent uygulanıyor. Hastaların büyük çoğunluğu doktorun tavsiyesine uyuyor. O nedenle sorumluluğumuz büyük. Bana kalırsa hastalar dünyanın her yerinde gereksiz yere stent ya da baypasa sevk ediliyor. ABD'de de birçok merkezin yapması gerekenden fazla anjiyografi, stent ve baypas yaptığı görüşü var. Cleveland'da baypas cerrahisinden daha fazla stent takılıyor.

Radyasyona dikkat

Yeni bir çalışmada stentlerle tıbbi tedavi arasında kalp krizi açısından bir farklılık olmadığı görüldü. Bildiğimiz neler değişti?

- Çok yankı bulan bir çalışma olan "COURAGE trial" şimdiye kadar olan bilgilerimizin aksini değil, doğruluğunu gösteriyor. Anjiyo yapılıp en az bir damarında yüzde 70'lik darlık bulunan çoğunda 2 veya 3 damarda ciddi darlıklar bulunan 2300 hasta iki gruba ayrıldı. Bir gruba stent, diğer bir gruba ise tıbbi tedavi uygulandı. İki grup arasında 5 yıllık takipte ölüm ve kalp krizi oranlarında hiçbir fark olmadığı saptandı.

Bu çalışma neleri değiştirdi?

- Gelecek yıl tedavi rehberlerinde denilecektir ki, kalp krizine giden tehdit edici bir durum yoksa o zaman bu hastalara yoğun bir tıbbi tedavi uygulayıp bakmakta yarar vardır.

Türkiye için ne ifade ediyor?

- Ülkemizde doktorlar ve giderek halk arasında da yaygın kabul gören, 'anjiyografide darlık görülürse mutlaka stent veya baypas ile düzeltilmesi' görüşünün bilimsel bir temeli yok. Çok kesitli bilgisayarlı tomografiyle yapılan anjiyografi testinin çok dikkatli kullanılması gerekiyor. İnsanların büyük çoğunluğunun riskini, böylesine pahalı ve kişiyi radyasyona maruz bırakan incelemeye gerek olmadan, değerlendirmek ve gerekirse tedavisini planlamak mümkün.

AYŞEGÜL AYDOĞAN ATAKAN-MİLLİYET

Bu haber 319 defa okundu.